（様式５－３ひな型）

　　大分県信用保証協会　 殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
金融機関
担当者
ＴＥＬ

保証料徴収票

取扱金融機関名
　　　	区分	
	保証番号	
発行体
　　○○区○○　○－○－○
  　××会社○○	顧客口座番号	
	金融機関コード	
	保証日	
保証期間
  　社債発行の日から　○年	保証金額          　　　　　　                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	扱別	
返済方法
 （例）○ヶ月目から○ヶ月目まで６ヶ月ごと
　　　金○○円、最終回　金○○円	業種	
	従業員                    　　　　　　    名